Que sont les vascularites associées aux ANCA (VAA) ?
Les VAA sont des vascularites aiguës rares des petits vaisseaux qui touchent plusieurs organes et présentent un risque de mortalité élevé. (1)
Types de VAA :
La GPA (granulomatose avec polyangéite, anciennement maladie de Wegener) et la PAM (polyangéite microscopique) sont les sous-types cliniques de VAA les plus courants. L'autre sous-type est la GEPA (granulomatose éosinophilique avec polyangéite anciennement maladie de Churg-Strauss). (2,3)
Les VAA sont des maladies rares (2)
- Prévalence à l’échelle mondiale : environ 30 à 218 cas par million d’habitants (4)
- Incidence annuel en Europe : environ 13 à 20 nouveaux cas par million d’habitants (2)
Populations touchées par les VAA
- Les VAA peuvent toucher des personnes de tout âge, mais elles sont rares chez les enfants et les jeunes adultes. Leurs incidences augmentent avec l’âge (2,5)
- Les VAA sont légèrement plus fréquentes chez les hommes (taux d’incidence annuelle d’environ 60 %) que chez les femmes (2,5)
Atteinte systémique des organes
Les VAA peuvent entrainer une atteinte systémique et une défaillance des organes, principalement des reins et des poumons (1,7,8)
- Les VAA peuvent entrainer des lésions au niveau des organes vitaux tels que les poumons, les reins, le système nerveux, le système digestif, la peau, les yeux et le cœur. (8,9)
- Jusqu’à 23 %, des patients positifs aux ANCA dirigés contre la protéinase 3 (PR3) et la myéloperoxydase (MPO) nécessitant une thérapie de remplacement rénal (TRR) au moment du diagnostic décèdent dans les 6 mois suivants et 29 % ne récupèrent jamais leur fonction rénale. (10*) Chez les patients dont les reins sont atteints au moment du diagnostic, on constate une insuffisance rénale terminale (IRT) chez 13 % des patients positifs aux ANCA dirigés contre la PR3 et la MPO dans les 3 années suivant le diagnostic. Par rapport aux patients chez qui la phase prodromique est courte, ceux qui connaissent une phase prodromique prolongée (> 22 semaines entre l’apparition des premiers symptômes de VAA et le diagnostic) sont plus susceptibles de présenter une protéinurie 6 mois après et ont deux fois plus de risques d’IRT après 3 ans, ce qui montre l’importance d’un diagnostic précoce afin d’améliorer le pronostic rénal. (11,†)
Les patients atteints de GPA ou de PAM présentent un nombre croissant de lésions des organes en raison de l’évolution de leur vascularite et des effets indésirables liés aux glucocorticoïdes (12-14)
- La prise de glucocorticoïdes à haute dose, de manière répétée et sur le long terme, est associée à un risque accru d’apparition ou d’aggravation d’affections telles que le diabète, l’hypertension, l’ostéoporose, l’ostéonécrose avasculaire, le cancer, la cataracte et d’autres effets secondaires invalidants. (12,13**††) Une étude a suivi des patients ayant reçu un premier diagnostic de GPA et de PAM sur une période maximale de 7 ans : elle a montré que la fréquence des lésions, notamment des lésions potentiellement liées au traitement, augmente au fil du temps (p < 0,01) par rapport aux patients non traités par corticoïdes. Après le diagnostic, les patients subissent des lésions qui se multiplient rapidement, précisément 81,5 % des patients présentent ≥ 1 item dans le score de séquelles VDI à 6 mois, par rapport à 24,4 % des patients avant diagnostic, les lésions rénales (protéinurie et DFG < 50 mL/minute) et cardiovasculaires (hypertension) étant les plus fréquentes. Les lésions sévères avec un score VDI ≥ 5 augmentent avec le temps. Selon une étude de suivi à long terme, 33,7 % des patients souffraient de séquelles graves. L’hypertension était l’item le plus souvent cité dans le suivi à long terme, ce qui démontre bien une accumulation des séquelles cardiovasculaires au fil du temps. Avant diagnostic, 4,8 % des patients souffraient d’hypertension ; le pourcentage s’est élevé à 17,0 % lors des 6 mois suivants, jusqu’à atteindre 41,5 % au cours du suivi à long terme (p < 0,01). (13,†)
- Par ailleurs, les taux élevés de lésions dues à la vascularite à long terme étaient associés à une prise cumulée de glucocorticoïde plus élevée (p = 0,016). (14,†)
- Cette morbidité grave se traduit par un risque de mortalité considérablement accru et une augmentation du risque de 2,41 (95 % IC : 1,74-3,34) chez les patients atteints de GPA par comparaison avec un groupe témoin répondant aux mêmes critères d’âge et de sexe. (13-15,20††‡)
En moyenne 7 ans après le diagnostic, les patients atteints de GPA ou de PAM présentent (13,14†)
ANCA : anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles ; VAA : vascularite associée aux ANCA ; GPA : granulomatose avec polyangéite ; PAM : polyangéite microscopique ; GEPA : granulomatose éosinophilique avec polyangéite ; PR3 : protéinase 3 ; MPO : myéloperoxydase ; TRR : Thérapie de Remplacement Rénal ; IRT : Insuffisance Rénale Terminale ; VDI : Vasculitis Damage Index (score d’évaluation des séquelles de vascularite) ; DFG : débit de filtration glomérulaire ; ECR : essai contrôlé randomisé ; EUVAS : European Vasculitis Study Group (Groupe européen d’étude des vascularites) ; IC : intervalle de confiance
* Patients atteints de VAA présentant une affection rénale (n = 212 ; âge moyen : 58 ans ; positifs aux ANCA dirigés contre la PR3 : n = 138 ; positifs aux ANCA dirigés contre la MPO : n = 65 ; ANCA négatifs : n = 9) et sans affection rénale (n = 61 ; âge moyen : 52 ans) (sédiment urinaire actif, protéinurie, insuffisance rénale ou biopsie) diagnostiqués et traités pour leur VAA dans un même centre de soins aux Pays-Bas entre janvier 1990 et décembre 2007 et suivis jusqu’en décembre 2010 ou jusqu’à leur décès ou la perte de contact (10).
† Données rétrospectives recueillies auprès de patients (n = 72 ; âge moyen : 64 ans) ayant reçu un diagnostic clinique de VAA (selon les critères de Chapel Hill et positifs aux ANCA dirigés contre la PR3/la MPO) et présentant une affection rénale au moment du diagnostic (élévation de la créatinine sérique > 30 % et/ou érythrocyturie [≥ 10 globules rouges par champ à puissant grossissement et/ou cylindres de globules rouges]) au sein d’une cohorte issue d’un même centre de soins (Noordwest Ziekenhuisgroep, aux Pays-Bas) entre le 1er février 2005 et le 1er février 2015 (11).
** Patients (n = 524) avec un diagnostic récent de GPA ou de PAM (selon les critères de Chapel Hill adaptés) recrutés dans quatre ECR menés par l’EUVAS dans 42 hôpitaux répartis dans 11 pays d’Europe et au Mexique entre 1995 et 2005. Les patients ont été suivis pendant un an (12).
†† Patients (n = 735 recrutés ; âge moyen : 57,6 ans) avec un diagnostic récent de GPA (54,8 %) ou de PAM (45,2 % ; sélectionnés selon les critères de Chapel Hill adaptés de 1994, présentation clinique et sérologie et/ou histologie positive aux ANCA) recrutés dans six ECR promus par l’EUVAS entre 1995 et 2009. Données de suivi à long terme (n = 535 patients éligibles ; GPA : 52,5 % ; PAM : 47,5 % ; âge moyen : 57,7 ans) issues de quatre ECR (n = 467 patients sur 535 avec des données disponibles ; durée moyenne du suivi : 7,3 ans) avec des données VDI disponibles pour 302 sur 535 patients (GPA : 55,3 % ; PAM : 44,7 % ; âge moyen : 56,8 ans ; durée moyenne du suivi : 7,1 ans) avec des données disponibles pour le VDI et les glucocorticoïdes pour 296 patients sur 535 (GPA : 56,1 % ; PAM : 43,9 % ; âge moyen : 56,6 ans) (13).
‡ Données recueillies auprès de patients avec un premier diagnostic de GPA (cas incidents) (n = 465 ; âge moyen : 60,3 ans) et d’un groupe témoin de personnes non atteintes de GPA correspondant aux mêmes critères (sexe, âge, année de naissance et année de diagnostic de la GPA) (n = 4 613, âge moyen : 60,3 ans) au Royaume-Uni (The Health Improvement Network) entre 1992 et 2013. Les données sur la mortalité ont été recueillies auprès de la cohorte de 2003 à 2013 (15).
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